Mieux comprendre les remboursements des soins de santé

La Sécurité Sociale rembourse une partie des soins médicaux. Pour avoir une meilleure
couverture de santé, plus de 9 Français sur 10 souscrivent une complémentaire santé.
Cette complémentaire santé couvre les dépenses de soins d’un assuré qui ne sont pas
remboursées par l’Assurance maladie.

Les conditions de remboursement diffèrent selon la mutuelle choisie et le contrat souscrit.
Les remboursements s’expriment de 3 façons :

Le remboursement exprimé en pourcentage

Le remboursement forfaitaire

Remboursement effectué par rapport à
la base de remboursement de la Sécurité
Sociale

Remboursement effectué selon le barème
de la Sécurité Sociale

Remboursement des frais engagés par
l’assuré

Le remboursement des frais réels

Certains forfaits restent à la charge de l’assuré. C’est le cas des franchises solidaires
et responsables. Elles coûtent entre 0,50€ et 2€ et sont prélevées sur les boites de
médicaments, les actes médicaux et les transports médicaux. Les franchises sont plafonnées
et ne peuvent pas dépasser 50€ par an. Les mineurs, les femmes enceintes et les
bénéficiaires de la CMUC ne paient pas cette franchise.

Il se peut aussi que l’assuré ait à payer un supplément s’il ne respecte pas le parcours de
soins ou s’il consulte un médecin non conventionné qui pratique une tarification libre.

Voici un schéma qui explique clairement et simplement les remboursements des soins
médicaux. Il a été créé par l’Union nationale des organismes d’assurance maladie
complémentaire en partenariat avec Mutualité Française.

Illustration © http://www.blognoel.com/

Les Mutuelles employeur obligatoires

Une mutuelle employeur obligatoire est un contrat de prévoyance collective. Elle permet
bien souvent des avantages sociaux et/ou fiscaux. L'employé a la possibilité de choisir son
niveau de garantie.

Toutefois, il peut arriver qu'un employé ait déjà choisi d'adhérer à une mutuelle
complémentaire au moment où son entreprise met en place la mutuelle employeur
obligatoire. Des dérogations sont juridiquement prévues, permettant de ne pas adhérer à ce
type de mutuelles dans les cas exclusifs suivants :

• salarié déjà employé par l'entreprise au moment de la mise en place d'une mutuelle
employeur obligatoire,

• employé sous Contrat à Durée Déterminée (CDD) et travailleur sous contrat
saisonnier,

• tout bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC),

• personnel à employeurs multiples bénéficiant déjà d'une couverture complémentaire
à caractère obligatoire par l'un de ses employeurs,

• tout salarié qui bénéficie du régime complémentaire de son conjoint au jour de
la mise en place de cette mutuelle employeur obligatoire, à condition que cette
possibilité ait été indiquée car aucun avenant n'est autorisé.

La mise en place d'une mutuelle employeur obligatoire ne peut être effective qu'après
décision unilatérale de l'employeur. En règle générale, la protection de l'employé sous ce
type de contrat est renforcée. Enfin, les cotisations restant à la charge des employés sont
moins onéreuses que dans le cas d'une cotisation à titre individuel, l'entreprise bénéficiant
de tarif de groupe.

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