Zoom sur le ticket modérateur

Nous sommes tous ou presque concernés par le ticket modérateur. Pourtant, nous ne
sommes que très peu à en connaitre les caractéristiques. Le ticket modérateur correspond
au forfait, sur les frais de santé, qui reste à la charge de l’assuré. Sa prise en charge diffère
selon les actes médicaux et peut être assurée par la mutuelle.

Pour chaque acte médical, la Sécurité Sociale calcule le remboursement suivant la nature de
l’acte et le tarif conventionnel appliqué à cet acte. Le montant du ticket modérateur est la
différence entre la totalité du tarif conventionnel et le prix appliqué par les professionnels
de santé. Selon le type de soins dont il est question, la complémentaire santé assurera le
remboursement de la différence.

Le ticket modérateur est souvent confondu avec le dépassement d’honoraire ou la franchise
médicale. Le dépassement d’honoraire ne peut être pris en charge que par la mutuelle,
il peut aussi faire varier le montant du ticket modérateur. La franchise médicale est la
participation du patient dans le cadre du ‘Contrat Responsable’. Personne ne peut s’y
soustraire. La franchise médicale est de 1€ ou 2€ selon les soins et est plafonnée à 50€ par
an.

Les assurés qui sont suivis médicalement dans le cadre d’une affection longue durée sont
exonérés de tickets modérateurs. La prise en charge des soins est alors assurée à 100% par
l’Assurance maladie.

Enfin, le ticket modérateur peut être majoré si l’assuré est hors du parcours de soins
coordonnés, soit parce que le médecin traitant n’a pas été déclaré, soit parce l’assuré a
consulté un spécialiste sans l’accord préalable de son généraliste.

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